腰痛给许多（duō）人带来痛苦，调（diào）查显示，超过80%的人在（zài）生活中会出现腰痛症状，而其中20%的人可发展为慢（màn）性腰痛。不仅患者（zhě）生活质量受到（dào）影响，社会和（hé）家庭（tíng）也承受着压力。腰椎间盘退行性病变被认为（wéi）是导致腰背疼痛的最主要原因（yīn）。传统观念认为，只有椎间盘突出进入椎管对脊髓神经产生机械（xiè）压迫时才会引起疼痛，但Lindblom和（hé）Wilson相继发现，即使椎间（jiān）盘造影显示无突出，部分患者仍存（cún）在腰痛。许多学者研究了退变（biàn）椎间（jiān）盘的解（jiě）剖结（jié）构、生（shēng）物力学等逐（zhú）渐认识到，无突出的（de）病变椎（zhuī）间（jiān）盘的确可以诱发（fā）疼痛（tòng）。1986年，HenryCrock首（shǒu）次提出了椎间盘源性腰痛的概念（niàn）。本文（wén）就其疼痛（tòng）机制综述如下。

椎（zhuī）间盘源（yuán）性腰痛（tòng）的诊断

1997年Bridwell定义椎间盘源性腰痛为（wéi）：椎间盘（pán）内各种疾病（如退变、终板损伤等）刺激（jī）椎间（jiān）盘内疼痛感受器所引起的腰痛，不伴根（gēn）性症（zhèng）状，无神经或节段过度活动的影像学（xué）依（yī）据。一般（bān）来（lái）说，诊断盘源性腰痛需（xū）达到以下几点：（1）反复发作（zuò），疼痛持（chí）续6个月以上（shàng）;（2）坐位症状加重，卧位（wèi）缓解（jiě）（3）MRI检查T2像示椎（zhuī）间盘低信号（黑间盘）、纤维环后部高（gāo）信号。（4）椎间（jiān）盘造影阳性（xìng）。椎间盘（pán）造影作为（wéi）一项有创操作，自从1948年Lindblom首次报道以来，不同学者对其褒（bāo）贬不一，但随着时代（dài）的发展（zhǎn），科技在（zài）不断进步，人们（men）对椎间（jiān）盘（pán）源性腰痛的认知也在不断提高，椎间盘（pán）造影在（zài）临床（chuáng）上逐（zhú）渐被广泛应用，成（chéng）为（wéi）重要（yào）诊（zhěn）断（duàn）标准之一。

椎间盘源性腰（yāo）痛的疼痛机制

在上个世（shì）纪，人们普遍认为椎（zhuī）间盘内并（bìng）没有神经支（zhī）配，椎间盘本身不会（huì）产生疼痛。Bogduk提出，椎间（jiān）盘由窦椎神经和交（jiāo）感干交通支神经支配，窦椎神经是由脊神（shén）经返支（zhī）和灰交通支构成，支配（pèi）椎间盘后方（fāng），交（jiāo）感（gǎn）干交通支神经则支配前方，两者共同（tóng）支配侧方区（qū）域。在纤维环的外层（céng）中，存在着（zhe）窦椎神经的神经（jīng）末梢（shāo），一旦纤维（wéi）环（huán）后1/3以及临近后纵韧带（dài）中的这些神经末梢受到各种因素的刺激，疼痛随之产生（shēng）。目前而言，这些因素是（shì）产生疼痛的主（zhǔ）要原因，可分为：压力改变、神经因素以及化（huà）学因子（zǐ）。

压力改变   根（gēn）据临床经验（yàn），大（dà）部分盘源（yuán）性腰痛患（huàn）者采取坐位时症状加重，而卧床休息后疼痛缓解（jiě），这（zhè）两种姿势对椎间盘造成的（de）压力（lì）不同，因此有学者认为椎间盘内（nèi）的压力改变是疼痛因素之一。椎间（jiān）盘（pán）压力变化的原因有很多，在不同程度上，可能引起（qǐ）椎间盘疼痛。对于年轻人来说，剧烈运动会使（shǐ）椎间盘压力分布发生变化，导致纤（xiān）维外（wài）环受到物理刺激（jī）而引起疼痛。而老年人（rén）的情况更为复（fù）杂。老（lǎo）年人的椎间盘可（kě）随时间发生退行性改变（biàn），一方面（miàn），髓核（hé）脱水，弹（dàn）性降低；另一方面（miàn），血供也逐渐减少，终板软骨的营养吸收（shōu）能力减弱，引起软骨终板变性（xìng）乃至坏死。在（zài）这些因素共同影响下，椎间盘可出现异常（cháng）活动，椎（zhuī）体不稳，椎间（jiān）盘内压力发生改变（biàn），椎间盘及（jí）后纵韧带（dài）中窦椎神经的痛（tòng）觉神经末梢受（shòu）到刺激，引起疼痛。

神经（jīng）因素   正（zhèng）常椎间盘中，窦椎神经分布在后（hòu）1/3和相邻的后纵韧带中，其（qí）余部分则没有神经分布，也就是说，理论上（shàng）而言纤（xiān）维内层（céng）和髓核无法（fǎ）感受到疼痛。研究发现腰椎（zhuī）退行性改变后可出现神（shén）经浸润（rùn）现象，即微血管（guǎn）和神经（jīng）会从（cóng）破裂的纤维环裂隙中长入，逐渐深入扩展至（zhì）纤维内层甚至（zhì）是髓核内。Copper等的研究发（fā）现和正（zhèng）常的椎间盘相（xiàng）比（bǐ），在退变的椎间（jiān）盘纤维里，神经纤维分布密度较高。Freemont等（děng）人通过（guò）免疫组（zǔ）化研究发现，一些（xiē）纤维环破裂的腰椎间盘内，从外层的纤（xiān）维环到髓核，存在血管肉芽组（zǔ）织区域（yù），有学者认（rèn）为这（zhè）一区域是髓核退（tuì）变、内层纤维环撕裂产生的肉芽延伸所致，而神经纤维可以沿着这些裂缝，从（cóng）肉芽组织区域（yù）逐渐长入椎间盘深处。这些神经（jīng）大（dà）多是无髓（suǐ）纤维，轻（qīng）微的压迫刺（cì）激都可能带来疼痛，极有可能是（shì）盘源性腰痛的主（zhǔ）要原（yuán）因（yīn）。

此外，人们对神经元也进行了相关（guān）的研（yán）究。椎间盘的神经主要来（lái）自背根神经节的（de）小型神经元，这些小（xiǎo）型神（shén）经元可以根（gēn）据化学性质的不（bú）同分为神经生长（zhǎng）因（yīn）子（NGF）依赖性的（de）肽能神（shén）经元和胶质（zhì）细（xì）胞源性神经营养因子（GDNF）依（yī）赖（lài）性的（de）非肽能神（shén）经元。NGF依赖性的肽能神经元可分泌P物质和降钙素基因相（xiàng）关（guān）肽（CGRP），这两种物质（zhì）可以（yǐ）导致神经痛觉过敏（mǐn），促进疼痛的（de）发展。当神经（jīng）元沿着裂缝，从肉芽组织区（qū）域长入椎间盘（pán）的深层（céng）时，NGF依（yī）赖（lài）性的肽能（néng）神（shén）经元（yuán）会分泌更多的P物质、CGRP、TrkA受体、NGF等，降（jiàng）低椎（zhuī）间盘的疼（téng）痛阈值，引（yǐn）起患（huàn）者疼（téng）痛。

化学因子（zǐ）   髓核是人体最大的无血管组织，退变后的髓核可作为抗原，刺（cì）激（jī）免（miǎn）疫（yì）反应的（de）发生（shēng），产生许多炎症（zhèng）介质，如IIL-1b，IL-6，前列腺素E2，NO，肿瘤（liú）坏死因子，单核细胞趋化蛋白，P物质，碱性成纤维细胞生（shēng）长因子和转化生（shēng）长因子（zǐ）β等（děng）。这些炎症介质通过退变间盘（pán）的裂（liè）隙达到外层纤维环，可以（yǐ）使外层（céng）的神经纤维（wéi）敏化（huà）或（huò）直接（jiē）刺激（jī）而（ér）引起（qǐ）疼（téng）痛（tòng）。

IL-1、IL-6是常见（jiàn）的炎症因子，正常椎间盘中不含IL-1、IL-6。Kang等检测了来自盘源性腰（yāo）痛患（huàn）者（zhě）标本（běn）的炎症介质表达，包括MMP、NO、PGE2以及IL-6。研究显示实验（yàn）组的MMP、NO、PGE2、IL-6含量显著（zhe）升高；而Burke等人也（yě）对此进行了类（lèi）似的研究。这说（shuō）明白介（jiè）素在盘源性腰（yāo）痛的疼痛产生中起到（dào）了重要作用。众所周知，IL-1可促（cù）进PGE2以及5-羟色胺（àn）的表达，而这两（liǎng）种因（yīn）子是人身体中最重要（yào）的致痛物质。同（tóng）时有研究发现，IL-1可以使人体的痛（tòng）阈（yù）降低，提高人体对疼痛的（de）敏感性，这与前列腺素（sù）E2的机（jī）制很相似。此外IL-1也可能启动其他炎症介质的（de）释放（fàng），引起神经根疼痛。IL-6是炎（yán）症促进因子，它（tā）可（kě）以促进炎症细胞的（de）聚集，激（jī）活炎（yán）症介质，促进炎症（zhèng）介质的释放，引起机体的疼痛（tòng）反（fǎn）应。肿（zhǒng）瘤坏死因子具有广泛的生物学活性，在人体细胞的调节、免疫、炎（yán）症反应等过程中起重要作用。在盘源性腰痛患者的（de）椎间盘里同样存（cún）在肿（zhǒng）瘤坏（huài）死因子的表达，而有（yǒu）学（xué）者（zhě）研（yán）究表明，肿瘤坏死因子（zǐ）是引（yǐn）起神经源性疼痛的（de）关键因子。肿瘤坏死因子作用于轴突后可以（yǐ）导致感觉神经（jīng）轴突的低水平（píng）异（yì）位传导，并且可以兴奋后角神经元，这很（hěn）有可能是引起疼痛的原（yuán）因。磷（lín）脂酶A2是一种（zhǒng）内源（yuán）性炎症介质，它具有强烈的刺激性，可以（yǐ）刺（cì）激硬膜和神经根，引起神经根炎，产生疼痛。1990年，Saal等率先发现了突（tū）出的椎间盘组织中含有高水平的磷脂酶A2，并提出（chū）磷脂酶A2在（zài）突出（chū）的椎间盘组织中可以启（qǐ）动炎症（zhèng）反应。目前认（rèn）为，在外力（lì）作用下椎间盘变性，纤（xiān）维环会（huì）逐渐变薄（báo）并最终破裂，含有磷脂酶A2的髓核（hé）液体（tǐ）就会漏（lòu）出到椎间盘周围的（de）组织（zhī），从而产生腰痛。

神经营养素家族（zú）中的神经生长因子（NGF）也在（zài）盘（pán）源性腰痛的发生发展（zhǎn）中起着不可或缺的作用。正常椎间盘结构中没有发现神经生（shēng）长因子及其受体的表达，而在病（bìng）变（biàn）的椎间盘中有着较（jiào）高的水平。一方面（miàn），NGF可（kě）以促进神经轴突（tū）生长，从而加重神经浸润（rùn）现象，导致（zhì）病情进一步发展；另一方方（fāng）面，NGF可以诱导P物（wù）质的释放而引起疼痛，可以与（yǔ）伤（shāng）害性（xìng）感受器（qì）酪氨酸激（jī）酶受体A受体作用或通过上调神经（jīng）元中的痛温觉受体，导（dǎo）致伤（shāng）害性感受痛觉过（guò）敏（mǐn），可以结合肥大细（xì）胞，促进（jìn）释（shì）放5-羟色胺、组胺，产生痛（tòng）觉过（guò）敏。

此外，还有各种炎症因子，通过引起椎间盘内微环境改变（biàn），以直接刺激或者（zhě）降低神经疼痛阈值的方式，导致盘源性疼痛的发生。

小结与展（zhǎn）望

椎间盘源性腰痛可由压力（lì）变化、神经因素以及（jí）炎（yán）症（zhèng）介（jiè）质产生（shēng）。这些因素（sù）可以单独作用，也可同（tóng）时存在相互作用，如腰椎退行性改变后腰椎异（yì）常活（huó）动可以刺激窦椎神（shén）经（jīng）引起疼痛，也同时（shí）将椎间盘内的炎（yán）症介质泵入（rù）相邻（lín）椎体，刺激神经引（yǐn）发疼痛。对盘源性腰痛（tòng）机制的深入（rù）研究，可（kě）帮助临床（chuáng）工（gōng）作（zuò）者（zhě），针对不同的因素，采取相（xiàng）应（yīng）手（shǒu）段，有效缓解腰痛（tòng）症状（zhuàng），提高患者（zhě）生活（huó）质量。